Rättspsykiatrin på agendan

Citat

Rättspsykiatri är ett svårt och komplicerat ämne och nästan omöjligt att förklara enkelt i TV. Det kände jag mycket tydligt i kvällens Agenda. Samtidigt är det mycket viktigt att rättssäkerhet, vårdkvalitet, ekonomi och hela organisationen/systemet liksom lagstiftningen diskuteras. Det finns mycket som skulle behöva fungera mycket bättre än idag. I media just nu diskuterar vi flera frågor på samma gång vilket inte gör det hela lättare att förstå. Jag ska försöka lite kort förklara var jag står i de olika frågorna.

1. Om vi börjar med vårdfrågan. Vad ska man göra när patient och sjukvård inte är överens? Om förtroendet mellan patient och vården inte är bra brukar det inte bli någon bra vård. För mig är det självklart att patienter som vårdas för ett psykiatriskt tillstånd har samma rätt som patienter med en kroppslig sjukdom att få så kallad second opinion, det vill säga en förnyad bedömning hos en annan läkare eller annan vårdverksamhet. Det finns i Hälso- och sjukvårdslagen som är den grundläggande lagstiftning som gäller även den som är inlagd enligt ex lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT. Om personen dessutom vårdas i tvångsvård, enligt LPT eller LRV (lagen om rättspsykiatrisk vård), är det ännu viktigare att vi är frikostiga med förnyade bedömningar eller att ta in andra experter för att ge råd och ny kunskap. Vård som vi tvingar människor till, vård som man inte själv kan välja måste vara av högsta kvalitet.
Dessutom är ett gott samarbete, en förtroendefull relation, nödvändigt för att få ett bra resultat och en förutsättning för en effektiv rehabiliteringsprocess. Det betyder att om det blir konflikt, saknas förtroende eller på annat sätt kör ihop sig mellan patient och vårdföreträdare, så är det naturliga att man ber någon annan vårdgivare att ta över. Det gäller oavsett specialitet. Jag förstår inte varför man tvekar att ge en förnyad bedömning när någon vårdats länge. Om en kollega kan komma med nya infallsvinklar som ger bättre vårdresultat har man på nolltid sparat in stora kostnader och mycket lidande.

Jag ska försöka skaffa mig en bättre bild på hur vanligt det är att man ger möjlighet till, och hur ofta patienter utnyttjar, second opinion.

2. I TV inslaget framförde en professor i rättspsykiatri att han misstänkte att vissa landsting vårdar patienter onödigt länge i rättspsykiatrin om det är en patient från ett annat landsting. Det skulle i så fall handla om patienter som kommer från kriminalvården och som skulle kunnat skickats tillbaka till fängelset tidigare eller patienter som skulle kunnat transporterats tidigare till sitt hemlandsting.
Om det förekommer att patienter ”hålls kvar i rättspsykiatrisk vård” för att en klinik vill tjäna pengar på att ett annat landsting ska betala för ”onödig vård” vill jag tro att alla landstingsledningar omedelbart säger att så får det inte gå till. Jag tar också för givet att vi alla tar avstånd från att patienter i det egna landstinget får sämre vård än om det  är en utomlänspatient som något annat landsting betalar för. Jag antar att alla landstingsledningar vill att vi ska ha ett förtroendefullt samarbete där vi kan lita på att vi inte lurar varandra.

3. Vår nuvarande lagstiftning där rättspsykiatrisk vård både är vård och en påföljd, innebär problem. Systemet gör att det i vissa fall blir orimligt stora skillnader om du får påföljden fängelse eller rättspsykiatrisk vård. En person i kriminalvården friges vi strafftidens slut, oavsett om det finns risk för återfall eller inte. För den som vårdas i Rättspsykiatrin gäller ofta att även sociala förhållanden och risken för återfall ligger till grund för beslut om utskrivning. Det förslag som kom först från Psykiatrilagsutredningen och som byggde på ett tidigare utredningsförslag, Psykansvarskommittén. I nuläget verkar det som om det inte blir någon större lagändring, vilket jag tror är synd. Det finns en rädsla för att det nya systemet skulle innebära att många människor skulle låsas in långa tider i särskilda skyddsåtgärder men just det problemet att människor kan bli kvar i många år trots att de man gjort var ett ringa brott. Redan idag ställs mycket större krav på den som ska skrivas ut från Rättspsykiatrin än vad många tror, och större krav än vad som ställs på kriminalvårdens klienter.

4. Om vi tycker att det är viktigt med likvärdig vård när vården är frivillig så måste det gälla i än högre grad för vård vi tvingar människor till. Jag vet att det finns mycket vi kan förbättra i heldygnsvården, både rättspsykiatri och allmänpsykiatri. Vårt utvecklingsarbete med ”Bättre vård, mindre tvång”, där vi nu haft med mer än 150 enheter, visar att det finns mycket som kan förbättras med enkla medel. Sedan finns det en hel del som kommer kräva mer omfattande förändringsarbete. Både enkla och svåra förbättringar måste vi göra.

5. Är Rättspsykiatrin rättssäker? Ja för det mesta skulle jag säga men även här kan det bli bättre. Om en patient råkar ut för en dålig doktor, en dålig advokat och en domstol som inte gör ett bra jobb då är inte systemet säkrare än att det kan bli fel. Alltså kan det finnas anledning att se över systemen och lagstiftningen. Detta talar också för att patienten ska ha möjlighet att inte bara överklaga intagning och om personen ska fortsätta vårdas, utan även ha rätt att få en förnyad bedömning av innehållet i vården. Här kan behövas åtgärder som tillförsäkrar även den som inte orkar driva sin egen fråga hjälp med detta.
Även domstolarnas sätt att döma, förvaltningsdomstolarnas sätt att hantera förlängningar av vård och överklaganden måste vara likvärdiga. Eftersom domstolarna är fristående kan även deras arbetssätt och bedömningar skifta. Självklart måste alla förvaltningsdomstolar se till att ha riktigt duktiga expertläkare till sitt förfogande som verkligen träffar patienterna.

Det finns en del som talar för att man åter skulle försöka få Rättspsykiatrin att bli statlig. Visst kan det finnas vissa fördelar men jag tror att vi måste tänka till ordentligt vilka nackdelar det kan innebära.

Förhoppningsvis fortsätter diskussionerna. Jag vet att det troligen kommer tas upp några frågor som är delar av Psykiatrilagsutredningens förslag och att det troligen handlar om elektronisk kommunikation och om tvångsåtgärder. det är bättre än inget.

Psykiatrin vårdens värsta krisbransch

Så lyder rubriken på en av artiklarna i senaste numret av Dagens Samhälle. I artikeln redovisas Socialstyrelsens senaste rapport om personalläget i landstingen. Prognosen för tillgången på läkare visar brist på 28% för psykiatrin mellan 2008 och 2025. Bara allmänmedicin är värre med 32%. Inom psykiatrin fattas också specialistsjuksköterskor. Alla kommer ha stora pensionsavgångar närmaste tiden eftersom en stor andel av de yrkesverksamma är över 55 år. Det här gäller för fler yrkesgrupper tex psykologer som jag redan nu hör att det är svårt att få tag på i många landsändar.

Allt detta är bra kunskap och det är viktigt att vi diskuterar detta. Reagerade bara på att artikeln och den kraftfulla rubriken åtföljs av en bild på en patient som ligger i bälte och en personal som står bredvid. Jag är rädd för att om det är den bilden vi förmedlar av psykiatrin: Krisbransch och tvångsåtgärder – ja då kommer vi nog ha fortsatt personalbrist.

Mina erfarenheter från den senaste veckan ger en helt annan bild. Träff på projektet ”Bättre psykosvård” i början av veckan påminde mig om att det nu finns en mängd aktiviteter runt om i landet kring psykosvården. Försök att hitta mer ändamålsenliga metoder för att möta de med stora behov, helhetsinsatser för att möta nyinsjuknade och motverka negativ sjukdomsutveckling.

Så två seminarier om den komplicerad ADHD behandling dvs behandling till personer med tex kriminalitet, missbruk, strulig livssituation. På både mötet i Stockholm och Göteborg fick jag bilden av en mycket positiv utveckling under de senaste åren. Samtidigt en stor otålighet: Vi måste göra mer, bättre och individanpassat.

Jag lärde mig något nytt också. Dels att det nu finns tydligare vetenskapliga belägg för att det finns ett upp och nedvänt U-format samband mellan dos på centralstimulerande och kognitiva förmågan. Det vill säga en ökande dos centralstimulerande kan ge allt bättre kognitiv förmåga upp till en topp. Ytterligare dosökning av medicinen ger sedan bara sämre kognitiv förmåga. Det finns alltså en optimal dos som det gäller att hitta. det förutsätter noggrann titrering av dosen, nära kontakt mellan patient och behandlare. Jag lärde mig också att det är en femfaldig variation i läkemedelskoncentration efter intravenös injektion centralstimulerande hos friska frivilliga. Det förklarar varför det är stora olikheter i vad som är rätt dos för olika människor.

Igår möte i Göteborg med kommunrepresentanter som är med i Psynk och ska jobba med med lokalt förändringsarbete, typ genombrottsmodellen, för att hitta arbetssätt lokalt som går ut på att bättre följa Västbus-riktlinjerna och bättre tillgodose behoven hos barn och unga med komplicerad problematik. Ett verktyg är då också SIP -Samordnade Individuella planer.

Träffade också den tillträdande Landstingsdirektören i Sörmland under veckan. Han hade fixat sig ett introduktionschema inför nya jobbet och bett att få träffa företrädare för olika inriktningar och få en timmas korvstoppning om senaste nytt. Smart drag. Han var helt med när vi pekade på den stora potentialen som finns om vi kan minska psykisk ohälsa och främja psykisk hälsa. Både för människorna och för länets konkurrenskraft.

Min slutsats är att psykiatrin är en framtidsbransch och inget annat!

God fortsättning på det nya året!

Alla årskrönikor i media inspirerar mig till att göra en egen. Vad har hänt och inte hänt under 2012 inom psykiskhälsa-området?

För mig själv och mina medarbetare på SKL präglades januari 2012 mycket av avslutning av modellområdesprojektet. Vi hade vår stora slutkonferens den 19 jan, Slutkonferens Rival . Vi ägnade mycket tid åt att samla erfarenheter från de tidigare tre årens arbete och la sista handen vid slutrapporten, Slutrapport. Samtidigt hade vi redan startat upp det efterföljande projektet som kallas Psynk. Så snurrade ett virvlande intensivt 2012 igång med massor av möten runt om i landet. Vi har deltagit i alla möjliga olika sammanhang, radio, TV, politikermöten, möten för skol-, socialtjänst- , hälso- och sjukvårdspersonal, för allmänhet och i stort och smått. Resorna har inte blivit färre samtidigt som vi märker ett allt större intresse för våra webbtv-sända arrangemang, stormöten om allt från elevhälsa till individuella planer. Vi har många tittare i direktsändning men också många tittare i efterskott. En slutsats är att intresset för barn och ungas psykiska hälsa är stort men självklart så här i årets slutspurt funderar jag på vilken roll det spelar? Har SKL:s ökade engagemang blivit en plus effekt eller är det bara ett oförändrat läge för att andra aktörer har backat?

Flera intressanta rapporter har kommit under året: I våra nyhetsbrev psynk och psykishalsa flaggar vi för intressant material i omvärlden och aktualiteter hos oss. Det blir tydligt att det faktiskt produceras mycket ny kunskap inom området.

Även 2012 blev ett år då vi utvecklade verktyg och vår kommunikation. Förutom de webbsända seminarierna blev vår rapport ”Vänta inte”, om tidiga insatser en succé. Rapporten och medföljande plansch som visar kunskapsbaserade insatser i olika åldrar blev efterfrågad. Den var klar till Almedalen där vi medverkade i ett stort antal arrangemang. Flera om Socialas investeringar som blivit en ”innefråga” i Sverige. Ett stort antal kommuner har avsatt pengar till Sociala investeringsfonder. Vi har jobbat intensivt med de lokala företrädarna i Norrköping, Umeå och Ale och med ett antal forskare och ekonomer för att vidareutveckla vår kunskap om hur vi ska utforma och följa upp tidiga insatser. Det här är riktigt spännande och innovativt. För mig blev det tydligt att Psynken hade en del i detta när en av talarna under ett välbesökt seminarium på den stora ekonomikonferensen Komek i Malmö sa att det var Psynkprisets uppmärksammande av Norrköpings investeringsfond som startat ”syndafloden med kommuner som avsatte pengar i sociala investeringsfonder” (som ekonom var han inte förtjust i företeelsen).

Utveckling av första linjen har också stått högt på prioriterignslistan, men vi har under 2012 känt på svårigheterna av att omsätta idé till verklighet. Även bra, och i allas ögon nödvändiga, funktioner verkar kunna vara hur svåra som helst att få till i verkligheten. På plussidan är ändå att i år är första linjen ett etablerat begrepp och alla är eniga om att den behövs. Vi ser landsting som tänkt om, och lagt ansvaret på annan förvaltning än tidigare, vilket är ett tecken på att man verkligen försöker hitta sätt att förverkliga idéerna.

Höstens stora höjdpunkt var självklart Framtidskonferensen vår avslutningskonferens för Projektet Bättre vård – Mindre tvång. Vårt facit med 135 heldygnsvårdsenheter som deltagit och lokala rapporter som visade halveringar av behovet av tvångsåtgärder, överträffar alla mina förväntningar. Tänk att det gick att göra så mycket på så kort tid! Responsen från både psykiatrin och patient- och brukarföreträdarna visar också att det både var välbehövligt och rätt att göra en satsning riktad till den ”tyngsta psykiatrin”.

Det som är extra märkvärdigt med den här satsningen är att de åtgärder som teamen redovisat att man gjort under projektet, är relativt enkla saker – och ändå har det gett stor skillnad. Det inger hopp för då är dessa förändringar möjliga att göra för alla. Detta framgångsrika arbete ska vi på olika sätt se till att det fortsätter, dessutom tillkommer både nya projekt och insatser för att vidmakthålla uppnådda resultat.

Slutet av 2012 präglades helt av uppföljningen av 2012 års prestationsbaserade medel. Dokument, siffror, bedömningar, informationshantering… Bakgrunden var denna: Kongressen hade beslutat att SKL skulle ta fram en handlingsplan för psykisk hälsa och vi tjänstemän på SKL skrev fram olika underlag, samtidigt pågick diskussioner om ny överenskommelse med staten om psykisk ohälsa under våren 2012. Så i slutet av maj fanns både en handlingsplan på SKl, en PRIO–plan på Socialdepartementet och en överenskommelse mellan regeringen och staten. Överenskommelsen innehöll prestationsbaserade medel till kommuner och landsting och ett antal projekt. Nog trodde jag att det skulle bli intensivt under hösten men jag måste säga att det överträffat alla förväntningar.
Självklart kan man fråga sig om det var rätt att ingå en överenskommelse med så lite tid kvar av året. Självklart kan man ifrågasätta vårt sätt att informera/hantera. Självklart kan man ifrågasätta resultatet och särskilt tråkigt är det att vissa kommuner och landsting som försökte, ändå inte klarade prestationen. MEN den allt överskuggande bilden som framträder när krutröken lagt sig lite är att denna psykiatriöverenskommelse, med de grundkrav och prestationer som alla landsting utom två och cirka 200 kommuner fick någon del av, har lett till intensivt fokus på viktiga frågor. Många kommuner och landsting har blåst liv i sina samverkansprojekt och ökat trycket i utvecklingstakten. Jag är djupt imponerad över det stora engagemanget och många människors slit, både lokalt och centralt här på SKL.

Så avslutades året med ett riktigt turboryck och ut kom också en ny överenskommelse för 2013. Den bygger på den överenskommelse vi hade för 2012. Grundkrav och prestationer är de samma fast lite svårare att uppnå. SKL har uppdrag att driva ett antal utvecklingsprojekt även 2013. I dessa ska vi stödja kommuner och landsting som har spännande arbete på gång och se till att sprida dessa goda exempel. Vi ska fortsätta utveckla verktyg och metodstöd kring det som kommuner och landsting efterfrågar. Vi ska göra allt för att kommuner och landsting ska bli ännu bättre och mer effektiva när det gäller att främja psykisk hälsa, möta psykisk ohälsa tidigt och effektivt, och minska konsekvenserna av allvarliga psykiatriska tillstånd.

Det sorgliga med att avsluta år och projekt är att man måste lägga något bakom sig, att man måste skiljas från en del arbetskamrater, att vissa arbetsuppgifter, samarbetspartners inte finns kvar. Men förändring och utveckling gör alltid lite ont och kostar på, så det är en del av livet.

2013 kommer att bli ett spännande år. Ingen kan fixa den utmaning som den psykiska ohälsan innebär ensam, men tillsammans kan vi. Vi ska ta tillvara all ny kunskap om hjärnan, om mänskligt samspel, om sociala konsekvenser, om effektiva organisationer, om människors villkor – möjligheter och faror i vårt nya samhälle. Vi ska tänka, diskutera, vända och vrida på våra olika perspektiv tills vi hittar nya lösningar att pröva.

I boken ”Kunskapens människa: om kroppen, kollektivet och kunskapspolitiken”, finns dessa kloka ord av Stefan Svallfors: ”Samtal och samarbete är de enda vapen vi har mot rädslan och meningslösheten. I den andres skeptiska men vänliga blick (åter)uppstår vi som intellektuella varelser.”

God fortsättning på det nya året!

Tröst

Det här har varit en intensiv vecka med kast mellan hopp och förtvivlan. Från glada händelser och framgångar till motstånd, konflikter och personliga tragedier. Så där som bara livet självt kan vara. Min vecka i sin futtiga litenhet – en del i den stora världen där kontrasterna också är stora.

På det positiva kontot finns att en ny jurist Hampus har börjat på SKL och han ska jobba med psykiskhälsaområdet, vi har träffat en ny ekonomikonsult som verkar jättebra, vi avslutar ”bättre vård mindre tvång”- projektet och konstaterar att det varit framgångsrikt, P1-morgon i torsdags uppmärksammade behovet av stöd till barn som har föräldrar med psykisk sjukdom eller som tagit sitt liv, vi träffade sjukvårdsdelegationen och beredningen för primärvård och äldre som  var positiva och till sist regeringen och vår styrelse på SKL har tagit beslut om ny överenskommelse för 2013.

På den negativa sidan är att det är svårt att hitta drivande processledare och medarbetare till allt utvecklingsarbete så vi drar och sliter i samma personer, skolresultaten har inte vänt upp än, det går lite sämre med tillgänglighetsprestationen i år och vi är ännu inte framme vid hur fördelningen av 12 års psykiatriprestation blir, många signaler från kommuner och landsting om besparingar, personliga tragedier i min närhet och så skolskjutning och spekulationer kring gärningsmannens psykiska tillstånd.

Men även om det inte är riktigt klart med fördelningen av prestation -12 har vi stor tilltro till att beslut kommer i veckan och att vi kommer att se till att alla som ska få pengar enligt Socialstyrelsens bedömning kommer att få ut sina pengar. Det är många kommuner och landsting som gjort fantastiska insatser under hösten. Vi ska göra allt för att allas framsteg uppmuntras. Jag tror bara att vi kan belöna fram utveckling inte straffa.

Det riktigt trösterika är att jag har så många solidariska och mycket snälla medarbetare och att det finns kloka samarbetspartners runt om i landet. När jag, efter ett lite tungt möte på Socialstyrelsen, hade ett sent möte i fredags med Mikael Sandlund halade han upp denna disktrasa från Hjärnkoll ur sin ryggsäck. Vi enades om att det är lite motigt men att vi ska fortsätta ta gemensamma tag och då kändes allt lättare.

Tvångsvård som nyhet och debatt

Som en glad nyhet denna ödesdag, 12/12-12, berättar SKL i dag om det framgångsrika arbetet i projektet ”Bättre vård – mindre tvång”.
Vi tror att vi gjort det största genombrottsprojektet i landet, både räknat i antalet genombrottscykler och i antal deltagare.
Fantastiskt att så många slutenvårdsavdelningar gjort ett så ihärdigt arbete!

Debatten i Dagens Medicin fortsätter. Förra veckan skrev Per Sternbeck och Torsten Kindström ett debattinlägg om förslagen i Psykiatrilagsförslaget angående tvångsvård.
I dag publicerades mitt svar.
Jag är glad över debatten – tvångsvård är bland det svåraste vi gör i psykiatrin. Resonemangen kring tvång är relevanta även på andra håll i samhället och vi blir klokare om vi tänker tillsammans!

Laddar också för samtal i P1 morgon tillsammans med Gunilla Wallén från SPES om självmordsrisken för barn och unga som har föräldrar med psykisk sjukdom eller missbruk och vilket stöd samhället kan erbjuda. En helt ny rapport från KI ligger till grund för vårt samtal.

Avstamp

Det är helt underbart att få avsluta ett projekt när man vet att det strax är dags att starta ett nytt med utgångspunkt från det gamla. Bättre vård – mindre tvång projektet hade avslutande referensgruppsmöte idag. Alla var överens om att det gått bra och att vi vill ha en fortsättning. Jag tror att det är nyttigt att avsluta projekt. Att göra saker avgränsat, sätta upp mål, utvärdera och dra lärdomar. Så kan man sätta upp nya mål skapa nytt projekt på en klokare och mer erfaren nivå nästa gång. Så hoppas jag att vi får göra denna gång också.

Vi avslutade dagen med Psynkens julfika. Skinkmacka och julmust med alla psykisk ohälsa/hälsa projekt. Många glada entusiastiska människor från våra projekt, närliggande verksamheter, myndigheter, brukarorganisationer. En känsla av julglädje och framtidsoptimism gick genom rummet eller så var det tomten som uppfyllde Psynkens önskan. Vi ska synkronisera våra krafter.

Julfika med Psynken